Форма регистрации

[contact-form to=’medrm@mail.ru’ subject=’Данные для регистрации’][contact-field label=’Фамилия’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Ваша предыдущая фамилия (Заполняется, если в предыдущие 12 месяцев Вы меняли фамилию (брак%26#x002c; развод%26#x002c; прочие причины) ‘ type=’text’/][contact-field label=’Имя’ type=’name’ required=’1’/][contact-field label=’Отчество’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Дата рождения (в формате ДД.ММ.ГГГГ)’ type=’text’ required=’1’/][contact-field label=’Номер и серия полиса ОМС (Серия — это буква%26#x002c; если полис нового образца ставится буква А. Номер полиса старого образца располагается в верхнем левом углу%26#x002c; рядом с серией и состоит из 6 цифр. Номер полиса нового образца находится на лицевой стороне и состоит из 16 цифр. Например: А 1355930888000121)’ type=’text’/][contact-field label=’Страховая компания выдавшая полис ОМС%26#x002c; дата выдачи полиса (Указаны на обороте полиса%26#x002c; на месте печати)’ type=’text’/][contact-field label=’МО прикрепления (Поликлиника%26#x002c; в которой Вы находитесь на медицинском обслуживании)’ type=’text’/][contact-field label=’Электронная почта’ type=’email’/][contact-field label=’Телефон:’ type=’text’/][contact-field label=’Комментарий’ type=’textarea’/][/contact-form]